Chirurgie orthognathique

Introduction

Skull with visible teeth - side viewLa chirurgie orthognathique est une intervention qui a pour but de corriger des anomalies de position des mâchoires (maxillaire supérieur et/ou mandibule) afin d’obtenir un engrènement dentaire normal et stable. Elle vient compléter un traitement orthodontique lorsque celui-ci ne suffit pas à corriger le décalage des arcades dentaires.

Les anomalies de position des mâchoires peuvent avoir pour origine un trouble de la croissance entre le maxillaire et la mandibule, une malformation de naissance ou un traumatisme (fracture).

 

 Pourquoi se faire opérer ?

Pour des raisons fonctionnelles 

Le décalage et le mauvais engrènement des arcades dentaires peuvent avoir des conséquences à court, moyen et long termes :

  • usure et déchaussement dentaire, altération des gencives ;
  • problèmes dans les articulations de la mâchoire avec des douleurs, des craquements ou claquements, une limitation d’ouverture de la bouche et des épisodes de blocage de la mâchoire ;
  • gêne à la mastication, à la parole et à la respiration ;
  • apnée du sommeil et ronflements ;
  • difficulté voire impossibilité de mise en place de prothèse dentaire (dentier).

Pour des raisons esthétiques 

En cas d’anomalie importante, l’harmonie du visage est perturbée :

  • menton fuyant, proéminant, trop long, trop court ou dévié d’un côté ;
  • dents masquées par les lèvres au sourire ou à l’inverse découvrement trop important des gencives au sourire (sourire gingival) ;
  • sillons naso-géniens marqués, et pointe du nez tombante ;
  • asymétrie des mâchoires entre la gauche et droite.

 

Lors de la chirurgie, le déplacement des bases osseuses entraîne une modification du relief cutané et un changement esthétique du visage dont le patient doit être prévenu.

 

Principes de la prise en charge :

La prise en charge est réalisée par un orthodontiste et un chirurgien maxillo-facial qui travaillent ensemble.

 

Le traitement orthodontique préopératoire :

Il est indispensable et contribue à la réussite de l’acte chirurgical. L’orthodontiste va aligner les dents, niveler et coordonner les arcades dentaires en anticipant les futurs déplacements osseux chirurgicaux. Ce traitement dure entre 9 et 24 mois selon les cas. Il nécessite le port d’un appareillage dentaire pendant toute la prise en charge. Il est parfois nécessaire, dans le cadre du traitement, de procéder à l’extraction de certaines dents (dents de sagesse ou prémolaires). Le patient est suivi en consultation. Des empreintes dentaires sont réalisées régulièrement, permettant à l’orthodontiste (mais aussi au chirurgien) d’apprécier le travail effectué et de juger du moment de l’acte chirurgical.

 

La consultation avec le chirurgien :

Elle se fait au début de la prise en charge et également en fin de préparation orthodontique.

– L’interrogatoire permet de connaitre les problèmes fonctionnels rencontrés par le patient et de déterminer la(les) cause(s) ou le(s) facteur(s) favorisant de la malformation.

– L’examen évalue le décalage des arcades dentaires, l’état de la dentition, la phonation, la déglutition, la respiration et les répercussions esthétiques du visage.

– Un bilan radiographique est prescrit comprenant un panoramique dentaire et des téléradiographies du crâne (face et profil).

– Plusieurs photographies des dents et du visage sont réalisées.

– Enfin, des moulages dentaires sont effectués afin d’étudier les rapports dentaires et de simuler le geste chirurgical.

Au terme de la consultation, un diagnostic est établi et un geste chirurgical est proposé expliquant quelle(s) mâchoire(s) doit (vent) être déplacée(s) et dans quel sens.

D’autres consultations sont éventuellement proposées au patient afin de mieux évaluer les demandes du patient et juger du moment opportun de l’acte chirurgical. L’intervention est proposée lorsque la croissance osseuse est achevée (pour les adolescents) et que la préparation orthodontique est considérée comme satisfaisante par l’orthodontiste et le chirurgien.

 

La rééducation orthophonique :

Elle n’est pas systématique. Elle est surtout indiquée en d’anomalie de position de la langue au repos et/ou de mauvais fonctionnement à la déglutition à l’origine de diverses anomalies dento-squelettiques. Dans ces cas, la rééducation orthophonique préopératoire est fondamentale pour supprimer la cause et diminuer le risque de récidive dans la période post-opératoire. La rééducation peut aussi concerner la respiration ou la phonation. En cas de nécessité, la rééducation sera impérativement poursuivi en post-opératoire.

 

L’intervention chirurgicale :

 L’intervention est toujours réalisée sous anesthésie générale.

Cette chirurgie consiste à réaliser des fractures volontaires (ostéotomies) au niveau des mâchoires, puis à les déplacer de façon à corriger le décalage osseux et faire coïncider les dents entre elles. Les segments osseux sont ensuite fixés grâce à des plaques et des vis en titane. Ce matériel n’est pas visible mais est parfois palpable sous la peau. En général, il est laissé à vie, mais en cas de gêne il peut être enlevé entre 6 mois à 1 an après la chirurgie.

Les incisions sont invisibles car réalisées à l’intérieur de la bouche. Selon la complexité des déplacements osseux, l’intervention peut durer de 1 à 5 heures.

 

Les différents types d’intervention :

 L’ostéotomie horizontale maxillaire totale

Elle permet de déplacer l’arcade dentaire supérieure dans les 3 plans de l’espace. Une incision est réalisée entre la gencive et la lèvre supérieure. Elle est suturée en fin d’intervention par du fil résorbable. Des tuyaux sont souvent placés dans les fosses nasales pour améliorer la respiration du patient dans les suites immédiates de l’intervention. Elles sont retirées le lendemain au lit du patient.

 La disjonction intermaxillaire

Elle consiste à séparer l’arcade dentaire supérieure en 2 afin de l’élargir. Elle est indiquée quand la mâchoire supérieure est étroite. L’incision et la suture se font selon les mêmes modalités que l’ostéotomie horizontale maxillaire. Un disjoncteur confectionné par l’orthodontiste en préopératoire est fixé au niveau du palais en fin d’intervention et est légèrement activé. Il existe en post-opératoire un petit écart entre les incisives centrales supérieures qui va se majorer au fur et à mesure de la disjonction. Il est impératif de revoir son orthodontiste dans les 5 à 7 jours post-opératoires pour activer l’écartement.

 L’ostéotomie sagittale des branches montantes de la mandibule

Elle permet de mobiliser la totalité de l’arcade dentaire inférieure. L’incision est réalisée entre la gencive et la lèvre inférieure. En fin d’intervention, la suture est faite aux fils résorbables. Des tuyaux reliés à des bouteilles (drains) sortent de la bouche pour éviter la formation d’un hématome. Ils sont en général retirés après 24-48 heures.

 L’ostéotomie bimaxillaire

Elle associe une ostéotomie horizontale maxillaire totale et une ostéotomie sagittale des branches montantes mandibulaire. Elle est indiquée lorsque les décalages osseux sont complexes et importants.

 L’ostéotomie segmentaire

Elle permet de déplacer uniquement une partie de l’arcade dentaire (supérieure ou inférieure). Les incisions sont également réalisées entre la gencive et les lèvres.

 La génioplastie

Elle permet de corriger une anomalie de forme et de volume du menton qui coexiste fréquemment avec les anomalies de position des mâchoires et des dents. Le menton peut être soit modelé soit sectionné pour être fixé dans une nouvelle position. L’incision est réalisée entre la gencive et la lèvre inférieure.

 

Fiche d’informations ostéotomies.PDF

 

La piézochirurgie

La piézochirurgie est une technique chirurgicale utilisant les ultrasons pour réaliser des découpes osseuses. Elle offre plus de sécurité comparé aux techniques classiques car elle est peu agressive pour les tissus mous environnants. Les coupes sont fines et nettes occasionnant moins de saignement. Les suites opératoires sont donc plus simples.

Nous utilisons cette technique pour la plupart des interventions en chirurgie orthognathique mais également pour d’autres indications en chirurgie osseuse de la face (prélèvement de greffe osseuse, sinus lift, corticotomies…)